Научно-практическая конференция «Новые возможности в лечении сердечной недостаточности» состоялась 21 апреля 2014 г. в г.Москва в здании Правительства Москвы. Конференция собрала свыше 250 участников. Организаторами мероприятия выступали: кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ и компания «ИИСИ Медикал» (EEC Medical).

Отрыл конференцию ее председатель д.м.н., профессор Сидоренко Борис Алексеевич, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ.

Доклад академика РАН Анатолия Ивановича Мартынова был посвящен особенностям лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста с учетом современных рекомендаций. Артериальная гипертония является одной из наиболее частых причин развития ХСН. Особенно значимо это для пожилых больных, которые составляют до 15% населения. Как показало исследование HYVET, антигипертензивная терапия у пациентов старше 80 лет позволяет уменьшить риск госпитализаций в связи с ХСН на 64%. В 2013 году были пересмотрены рекомендации по ведению больных с АГ Европейского общества кардиологов. Согласно этим рекомендациям больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД >160 мм рт. ст. показано снижение САД до 140-150 мм рт. ст. У пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости. А.И. Мартынов представил результаты собственного исследования, целью которого было определение особенностей течения, эффективности лечения и приверженности к приему гипотензивных препаратов у лиц пожилого возраста. В исследовании было показано, что количество антигипертензивным препаратов у пожилых больных в среднем составило 2,6. Достижение целевого уровня АД было среднем за 17,8 дней (7 – 26 дней). Необходимыми параметрами контроля при этом являются: самочувствие пациента (признаки дискомфорта, нарушений сна, усиления головокружения, стенокардии и одышки), отсутствие отрицательной динамики ЭКГ, снижения СКФ, отрицательных изменений когнитивных показателей.

Выступление д.м.н., профессора Приваловой Елены Витальевны (кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ) было посвящено новым рекомендациям ОССН по лечению сердечной недостаточности. В настоящее время очевидно, что успех терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) во многом определяется успешностью контроля за ЧСС. Увеличение ЧСС при сердечной недостаточности является следствием активации симпатической нервной системы, гиперкатехоламинемии, ведущей за собой повышение электрической нестабильности миокарда и увеличения риска смертности. Риск внезапной смерти у больных в течении года после госпитализации в связи с ХСН достигает 16%, а риск смерти от повторных эпизодов декомпенсации ХСН – 56%. Основой профилактики этих осложнений является использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов. Однако, в рутинной клинической практике, только около 56% больных достигают целевых значений ЧСС на фоне этой терапии. Отчасти это связано с несоблюдением преемственности в назначении терапии и несоблюдением клинических рекомендаций. В европейском регистре ESC-HF Long-Term Registry выполненном в 211 кардиологических центрах Европы в 21 стране с мая 2011 года по апрель 2013 было показано, что лечатся согласно рекомендациям 40,5% больных с острой сердечной недостаточностью и 59,5% больных с ХСН. Однако в большой доле случаев не достижение целевой ЧСС на фоне терапии бета-адреноблокаторами связано с объективными причинами – низким АД, непереносимостью, наличием противопоказаний. Существенно улучшить контроль за ЧСС позволяет использование препарата из группы блокаторов If-каналов ивабрадина. Добавление к терапии больных ХСН этого препарата позволяет достичь контроля за ЧСС у 90% больных. При этом, как показано в плацебо-контролируемом исследовании SHIFT, достигается снижение риска сердечно-сосудистых смертей и госпитализаций на 18% . Снижение риска осложнений достигается уже к 3 месяцам лечения. К дополнительным эффектам ивабрадина относят увеличение фракции выброса, снижение активности свободно-радикального окисления, стимуляция роста коллатерального кровообращения и повышение активности NO – синтазы. Все это дало основания для включения ивабрадина в Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН. Препарат показан для лечения больных ХСН с синусовым ритмом и ЧСС более 70 уд/мин.

Сообщение д.м.н. профессора Григория Павловича Арутюнова (заведующий кафедрой внутренних болезней и физиотерапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) было посвящено вопросам рациональной диуретической терапии при ХСН. Терапия диуретиками при ХСН направлена на поддержание объемного статуса пациентов, купирование симптомов застоя по малому и большому кругу кровообращения. Эффективность такой терапии оценивается, прежде всего, по быстроте купирования клинических проявлений недостаточности кровообращения – одышки, отеков. Однако важнейшим параметром является натрийурез. У здорового человека экскреция Na+ с мочой прямо пропорциональна количеству Na+ в организме, в результате чего его количество колеблется незначительно, хотя поступление в организм может колебаться в значительных пределах. Поскольку Na+ является веществом, преимущественно растворенным во внеклеточной жидкости, динамика содержания общего Na+ в организме сопровождается такими же изменениями его содержания во внеклеточной жидкости. Задержка Na+ в организме, характерная для всех больных с ХСН, даже при сохраненной СКФ, подразумевает увеличенный объем плазмы, т.е. перегрузку объемом. Кроме того, уровень реабсорбции Na+ и Cl– в macula densa играет ведущую роль в регуляции синтеза ренина. Для достижения натрийуретического эффекта необходимо точное дозирование и осторожное титрование дозы мочегонного препарата. Это становится особенно важным у пациентов с уже существующей патологией почек. Избыточный диурез и гиперфильтрация повреждает почечный клубочек, что ведет к формированию кардио-ренального синдрома. Поэтому выбор диуретика стратегически важен при лечении пациентов с ХСН. При назначении петлевого диуретика с коротким периодом полувыведения наблюдается пикообразный натрийурез, а затем значительный последозовый антинатрийуретический период, связанный со снижением концентрации препарата в сыворотке крови. Рикошетная ретенция натрия в свою очередь приводит к снижению общей эффективности диуретика и сохранению симптомов сердечной недостаточности, а также требует повторного введения препарата. Кроме того, избыточное количество натрия откладывается в стенках сосудов, меняя их эластические свойства, вследствие чего меняются важнейшие параметры центральной гемодинамики (центральное артериальное давление, скорость пульсовой волны, индекс аугментации) и ухудшается прогноз пациента. Решением этой проблемы может быть применение пролонгированных форм петлевых диуретиков. К таким препаратам относится Бритомар – препарат торасемида, выполненный на основе гидрофильной матрицы из гуаровой камеди. Это обеспечивает постепенное нарастание натрийуреза, меньшее количество мочеиспусканий и ургентных позывов, менее выраженное ограничение повседневной активности больных, отсутствие пикового диуреза, который может привести к рикошетной задержке натрия и поражению почечных канальцев.

Возможности улучшения метаболизма миокарда при ИБС осветила д.м.н., профессор Барышникова Галина Анатольевна (кафедра семейной медицины ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ). Отмечено, что с 2012 года мельдоний (Милдронат) включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Этот препарат при сердечной недостаточности повышает сократимость миокарда, при стенокардии увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. В условиях повышенной нагрузки препарат восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения. В исследованиях МILSS I и МILSS II было показано, что у больных с ИБС препарата позволяет существенно увеличить толерантность больных к физическим нагрузкам. Наиболее эффективной является применение Милдроната в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

Сообщение д.м.н., профессора Алехина Михаила Николаевича (заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ) было посвящено значению ЭхоКГ в оценке систолической и диастолической функции сердца. ЭхоКГ это наиболее простой, доступный, безопасный и быстрый метод диагностики дисфункции сердца в покое. Систолическую функцию сердца обычно оценивают по фракции выброса, однако этот метод имеет ряд ограничений. Вариабельность результатов оценки фракции выброса составляет 7-10%. Оценка продольной систолической деформации левого желудочка сердца позволяет сделать оценку систолической функции сердца более воспроизводимой. Оценка диастолической функции миокарда проводится на основании оценки трансмитрального кровотока, однако необходим и учет дополнительных параметров. Ранняя диагностика изменений жесткости миокарда возможна с использованием тканевой допплерографии.

В докладе д.м.н. Минушкиной Ларисы Олеговны (кафедра кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ) рассмотрены возможности профилактики сердечной недостаточности у больных высокого риска. Подчеркнута необходимость тщательного обследования больных для выявления и коррекции факторов риска, приводящих к развитию гипертрофии, дисфункции миокарда и сердечной недостаточности. Высокий риск развития сердечной недостаточности связан с наличием у больного артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза любых локализаций, отягощенного семейного анамнеза. Профилактика сердечной недостаточности подразумевает лечение предрасполагающих заболеваний (гипертония, диабет) в соответствии с имеющимися рекомендациями. Важно также добиваться снижения риска за счет коррекции образа жизни (отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, отказ от некоторых лекарств). Наблюдение за больными с факторами риска предусматривает периодическую оценку клинических признаков ХСН, неинвазивную оценку функции левого желудочка, контроль ЧСС и лечение, направленное на удержание синусового ритма. В медикаментозной терапии предпочтение должно быть отдано блокаторам ренин-ангиотензиновой системы - ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина.

Современные принципы антиаритмической терапии фибрилляции предсердий представил в свеем докладе д.м.н., профессор Дощицин Владимир Леонидович (кафедра кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова). Среди препаратов, рекомендованных в настоящее время для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий европейскими и американскими руководствами, в нашей стране используются только два –Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Амиодарон для купирования аритмий используется, в основном, применяется внутривенно. Пропафенон может применяться и внутрь. Такая тактика купирования аритмий подразумевает однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80%. Возможен и другой режим назначения. Первый прием – 150 мг, затем 300 мг, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Такая тактика представляется более безопасной. Существует положение о том, что антиаритмики IС класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений миокарда. Под органической патологией обычно понимают наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка. Если этих факторов нет, то назначение препаратов IС класса для профилактики аритмий возможно. Эффективность такого использования Пропафенона подтверждена результатами исследования ПРОСТОР. Частота удержания синусового ритма на фоне Пропафенона в этом исследовании по сравнению с Кордароном оказывается сопоставимой, а переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – очень существенная разница. В последние годы появились новые препараты с доказанными антиаритмическими свойствами, но без тяжелых побочных эффектов. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты – эйкозапентаеновая, докозагексаеновая (препарат Омакор). Его эффективность была показана в исследованиях GISSI-Prevention и GISSI-HF. При лечении Омакором отмечалось снижение общей смертности, аритмической смерти и госпитализаций по поводу желудочковых аритмий.

Сообщение академика РАЕН, РАМТН, профессора Шилова Александра Михайловича (заведующий кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ) посвящено роли препаратов магния (Магнерот), кардиоселективных β-блокаторов (Бисогамма) в сердечно-сосудистом континууме. Отмечено, что бисопролол – это один из высокоселективных бета-адреноблокаторов, который обладает доказанной эффективностью при лечении ХСН. Этот препарат обладает рядом преимуществ, связанных с его большой продолжительностью действия, удобным режимом назначения и низкой частотой побочных эффектов. У больных с ХСН с точки зрения профилактики нарушений ритма важным является контроль уровня электролитов крови и использование препаратов для коррекции уровня магния (Магнерот).

Проблему хронической сердечной недостаточности и когнитивных нарушений рассмотрела к.м.н. Шишкова Вероника Николаевна (Центр патологии речи и нейрореабилитации). Снижение когнитивных функций является очень значимым фактором риска развития неблагоприятных исходов. Показано, что наличие деменции ассоциируется с риском инсульта, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой смертности. Ассоциация когнитивной дисфункции с другими неблагоприятными исходами связана с тем, что деменция может быть маркером тяжести поражения органов мишеней. Кроме того, для больных с деменцией характерна низкая приверженность к лечению. Больные со снижением когнитивных функций имеют особенности образа жизни, связанные с ограничением физических нагрузок, характером питания, частым развитием психической депрессии. При проведении терапии ХСН при этом важно использовать препараты с церебропротективными свойствами. В группе блокаторов рецепторов ангиотензина такими свойствами обладает вальсартан.

В рамках конференции проходила специализированная выставка производителей фармпрепаратов, профильных издательств и медицинской литературы.